【文/观察者网专栏作者 北方朔风】

这几年医保问题，一直是舆论焦点。最近关于套刷医保，购买一些挂着医疗名义、但和医疗关系不大的日用品与护肤品的事情，被媒体曝光出来，引发诸多议论。

其实，套刷医保不是什么新鲜事，十几年前就很常见，被媒体报道、遭到查处的案例也不少。虽然当下规范了不少，但套刷仍屡禁不止。

而且，笔者可以很确定地说，这种情况未来依然会层出不穷，绝不是几个条例就能彻底解决的。

一个根深蒂固的问题，背后都有复杂的原因。当下这种套刷医保的模式，大体主要有几种。第一个原因，就是医疗器械管理问题，国内的医疗器械基本分三类，一类管理最为宽松，三类最为严格，从技术含量上来说，也是一类最低，三类最高。

目前出现在医保套刷中的这些东西，主要是一类医疗器材，其次是二类，不会有三类这种高度专业化的产品。因为一类二类医疗器材中，确实有一些产品介于医用和民用之间，比如敷料、口罩、垫子等等，中间有很大的空子可以钻。同时，一类医疗器材的批准不需要国家药监局认证，只需要市一级的药监局认证就行，而二类也只需要省级，这中间的可操作空间就大了很多。

有人可能习惯性认为，那管严一点就好了。这种想法放在现实中只能说有点天真。在套刷医保的问题上，舆论可能会觉得这种浪费医保的“医疗器材”企业早该倒闭了，但如果换个场景，限制个人医保的使用范围，舆论就会抱怨不便民。

实际上，由于这些常用医疗器材的特点，虽然确实需要完善相关制度，但某些器材的两用性质注定会存在钻空子的空间，完全限制不现实。同时，随着医疗器械的发展，也会不断产生全新的问题。

大家应该还记得不久前有一个类似的新闻，有些地区可以用医保卡买智能手表，引发巨大争议后这一政策被叫停。这个事件其实并不能简单归入滥用医保资金，当下很多随身设备确实具备健康监测功能，即使在美国FDA的审批程序中，对此也是按照医疗设备去审批的，在各国的专业性健康纲领中，也承认可穿戴健康设备的价值。很多研究已经证明，按照可穿戴设备指导日常活动，可以明显改善健康状态。

平心而论，就这个角度来说，这可比新闻里边提到的面膜、袖套，与医疗健康的关系大多了。但是如果真的把这些可穿戴设备纳入医保范畴，大家恐怕还是会觉得挺别扭：一来很花钱，二来这终究和常人眼中的医疗健康有些差别。如果不让刷医保，似乎又有点跟不上新时代的大健康观？

因此我们不难意识到，随着健康观念的变迁，这类存在两用可能性的医疗器材，一定会出现灰色空间，而一刀切也只会让民众的日常变得非常不方便，我们只能与时俱进，一次又一次地打补丁。不过，只要大家对公共卫生问题有所了解，就大概了解这是卫生行业的常态。

第二个原因，则在于药店。药店之所以给这些产品钻空子，是因为其需要足够的利润，而这些可以钻空子刷医保的产品，可以满足这个需求，药店自然乐于参与其中。

在以前的文章中我们曾讨论过一个问题，前几年，我国的连锁药店以极快速度进行扩张，但最近遇到了瓶颈，扩张陷入了停滞阶段，各家连锁药店进入竞争与内卷的状态。而相较欧美同行，由于我国电商过于发达，药店行业的处境就更显尴尬。

按照国际经验和市场规律来看，在这种竞争过后，连锁药店的数量会减少一些，然后有的药店会寻求多元化转型，提供更多的健康服务，而不是单一卖药，拓展了收入，也降低了风险。这种分析没什么问题，只是省略了一些东西，而这些东西恰恰导致了现在的情况。

按照奥地利学派的那套论述，理论上面对过度竞争，市场清退是最好的选择，剩下的企业是更有竞争力的。但说到底，这是一种极度理想化的想法，与现实世界并不一致。现实情况是，面对残酷的清退压力，市场上的企业必然会不择手段的生存下来，而这种不择手段往往并不是什么开发新技术、制造新业态，而是降本增效。这就是现实中一旦出现大规模市场清退，如果没有干预，会对社会带来很多问题。

药店行业也是如此。在经历大规模扩张，但利润没有大规模提振的情况下，药店必然会寻找其他利润空间。参与商业医保服务、提供大健康服务这些概念固然很好，但落实起来很有难度，而套刷医保并不需要过于复杂的东西。

所以，如果想要从药店这个环节减少套刷医保的问题，除了对药店做出明确相关规定外，针对连锁药店过度扩张这件事，官方可能也需要进行一些引导；就像面对其他领域的过度竞争一样，解决了这个问题，套刷概率肯定会有明显下降。只不过因为连锁药店的特点，这个引导工作大概率是不好做的。

第三点，更麻烦了，就是大众心态问题。如果说前两个问题只是行政管理方面的麻烦，那么涉及到大众心态这件事，就超过行政干预的范畴。群众想法的复杂性是超越当下各种手段的，偏偏我们还不得不管这件事。

说白了，器械企业再怎么钻空子，药店再怎么想赚钱，也不能逼着群众套刷医保，很多人在这个问题上抱着有便宜不占就是吃亏的想法，才有了操作空间。而且社会有“剧场效应”，只要有人“站起来”了，那么其他人也会跟着站起来。

当下关于医保的争议有很多，总的来说都是觉得自己吃亏了；甚至放到国际层面，会发现几乎每个国家的民众都有这样的抱怨。虽然从数据上来说中国人均缴纳的医保额度和享受的服务相比，属于性价比非常高了，但面对情绪问题，这种解释的意义不大。

对医保的负面态度，本质上是代际矛盾的一种表现形式。按照统计来看，大多数人主要的医疗费用都发生在晚年，而由于各国医保在几十年前都远远没有今日完善，当年的老人缴纳的医保金额并不多，他们虽然能使用医保，但进入高龄，再好的医疗服务带来的体验也是不愉快的；而年轻人虽然缴纳医保，却享受不了服务，毕竟当下没什么太大的身体问题，各种改善社会保障的制度，年轻人未必能直接享受到。

再结合当下全球经济的复杂情况，这种代际矛盾就被放大到难以接受的程度，这在全世界范围内都是如此。还是以上文提到的智能穿戴设备为例，年轻一辈也许觉得纳入医保也挺好，但老一辈肯定十分怀疑；而老一辈喜欢的某些保健品，年轻人恐怕就会觉得没有医学价值。

当下关于医保的很多争论，说到底争的就是“这个东西进医保到底有没有价值”。我们可以讨论它的医学价值、社会价值、经济学价值，理论上都是可以量化的、可以在一个系统内进行比较的，但当这个价值评判涉及到个人观念时，量化就失去了意义，每个人都可以有一套自己的评判标准。可是，医保标准只有一套，在这种情况下，自然众口难调。

在当下大健康的观念中，健康意识是很关键的一条。广义上，群众能普遍意识到普惠性医保的重要性，并积极自愿参与。这当然是最好的，遗憾的是，当下这一点并不太现实。

当然，医保也并不是只有积极自愿参与这种模式，美国模式也是一个选择。我们常常看到美国人民的各种天价医疗账单，有些人会辩解说有了医保其实不用交那么多。这个辩解有道理，但只有一点道理，他们不会告诉你美国医保真的很贵，同时这些天价账单就算打了折扣，也是一个可怕的数字。

2024年12月4日，美国联合健康保险公司执行长汤普森遭枪杀，26岁的嫌犯路易吉却被很多美国人视为英雄。这背后反映的是美国难解的医保问题。

美国医保和中国不是一个模式。美国的医保像一个古怪的订阅制系统，一旦你没有参与，那就连最基本的医疗保障都没有，你可以选择不参与，代价就是变成homeless的一部分。美国各个领域都有类似情况，你可以“自愿”不参与，但代价就是开除“人籍”。

现实中医保不存在无限资源，必须在一个又一个问题上取舍，但这种放弃人民群众健康的方式，绝不是我们想要的选项。

在资源有限的情况下取舍是必须的，但有些原则是必须坚持的，在公共卫生问题上，人民群众的整体健康是不应该被放弃的。而美国的医疗系统，在反复取舍之后，最终剩下的是企业利润，这绝不是我们想要看到的场景。

随着全球范围的老龄化与低出生率，医保注定是全球性问题。而指望开源来解决这个问题并不现实，法国的税率明显高于中国和美国，财政占了GDP的一半以上，但面对医保、社保的压力，还是不得不做出很多得罪人的决定。同样的，指望生产力突飞猛进或是医疗技术大突破，也是不现实的选项，技术突破终究是有规律的，那种能解决大多数社会问题的技术，绝大部分也只是空想。

因此，医保寻求的必然是微妙的平衡，况且这个平衡非常难以找到。以套刷医保的这些“医疗器械”为例，就能涉及到这么多不一样的需求，必须在其中做出取舍，而每一次取舍，必然会有人感到不适。而过去成功的平衡，也有可能在今日导致新的问题。

套刷医保，看似简单，但并不存在什么一劳永逸的方案。真正能处理这个问题的，是一次又一次的调整，在考虑各种问题时跳出简单的放任与严管的二元对立，在医保的普惠与可持续、药店与企业的利益、以及人民群众的想法之间寻找动态平衡点，这和其他医疗问题一样，是个无休止的探索过程。为了人民群众的健康，这样的工作注定要持续下去。